اقتصاد سلامت و ارتقای بهره وری و عدالت در حج تمتع با استقرار نظام سطح بندی خدمات بهداشتی درمانی

مقدمه

در این  نوشتار ابتدا تعاریف پایه ارائه می­گردد و آنگاه به موارد زیر  پرداخته می­شود:

* «اقتصاد سلامت و مباحث اصلی مطرح در آن» که عبارت است از ارتقای بهره وری و عدالت،

* «نظام ارجاع و لوازم ­آن» که شامل سطح بندی و ادغام در سازماندهی ارائة خدمات مختلف است،

* و «بررسی نقش پزشک خانواده و پزشک متخصص در نظام ارجاع».

* و در ادامه به این مطلب می پردازد که:  خدمات گروه نخست دارای ماهیت عمدتاً بهداشتی، پیشگیرانه و اولیه (Primary Care) بوده و قابل ارائه در مطب­ها، مراکز و خانه­های بهداشتی به­صورت سرپایی است و  این در حالی است که بیمارستان­های عمومی، تخصصی و فوق تخصصی،  محل تمرکز فعالیت­های پزشکان متخصص و فوق تخصص است و پس از بستری کردن بیمار، اقدام به ارائة خدمات پیشگیرانة سطح دوم (Secondary Care) و سوم (Tertiary Care) می­گردد.

* و سپس به نمونه­هایی که نظام ارجاع در بخش سلامت آن­ها با موفقیت­هایی همراه بوده، اشاره می­شود.

* و به دنبال آن، دستاوردها و خصوصیاتی که سبب موفقیت در این نمونه­ها شده است، فهرست می­گردد.

* و بالأخره در پایان، پس از اشاره به مدیریت و سازمان خدمت­رسانی در بخش سلامت کشور و در پزشکی حج و زیارت، به تاریخچه، مشکلات و مزایای پیاده سازی نظام ارجاع در این دو نمونة کشوری اشاراتی شده و مقایسه­وار مطالبی ارائه می­گردد. همچنین مقایسه­هایی مشابه در این موارد صورت خواهد گرفت:

ـ  نظام ارائه خدمات در حج تمتع فعلی، در مقایسه با نظام ارائه در عمرة فعلی کشور،

ـ  نظام ارائه خدمات در حج تمتع فعلی کشور در مقایسه با نظام ارائه خدمات در حج تمتع در سال­هایی که نظام ارجاع در هیئت پزشکی وجود نداشت،

ـ  و  در نهایت، نظام ارائة خدمات در حج تمتع فعلی کشور با وضعیت فعلی کشورهایی مانند ترکیه، مالزی و اندونزی که در موسم حج تمتع به اعزام حجاج به تعداد انبوه اقدام می­نمایند.

اقتصاد سلامت و ارتقای بهره وری و عدالت

اقتصاد (Economics)، علم شناسایی واکنش مردمان در بازار (Market) و از جمله در هنگام بروز تغییرات مختلف در میزان عرضه (Supply) و تقاضا (Demand) است. هرگاه تولید (Production) بالا رفت، عرضه زیاد شده و در مقابل، افزایش نیاز (Need) به مصرفِ (Consumption) یک محصول (Product)، سبب افزایش تقاضا برای آن محصول می­گردد. در بازارهای آزاد (Free Market)، آنچه سببِ تنظیم سطح تولید،  مصرف، عرضه و تقاضا است، همان قیمت (Price) است. در بازارهای ناکامل، شکست بازار (Market Failure) وجود دارد؛ بدین معنا که قیمت قدرتِ تنظیمی خود را از دست می­دهد. در این موارد، مداخلات دولتی (Government Interventions) است که در کمک به قیمت می­تواند به­کارگرفته شده و نقص­های عملکرد آن در بازارهای ناکامل را جبران نماید. این مداخلاتِ تنظیم­گر می­تواند در بازارِ بعضی از انواع کالا (Goods) و یا خدمات (Services) ضروری باشد؛ از جمله بازارهایی که قیمت به تنهایی قابلیت تنظیم در آن­ها را ندارد، بازار بخشی از خدمات و کالاهای سلامتی است؛ به­عنوان نمونه، در مورد بسیاری از داروها و تجهیزات پزشکی که دو نوع اصلی کالاها در بخش سلامت هستند، به هرمیزان که قیمت بالا رود باز تقاضا برایشان در زمان نیاز وجود خواهد داشت. عدم وجود کشش تقاضا (Demand Elasticity) باعث می­شود که تأخیر در خرید هم امکان­پذیر نباشد؛ زیرا به زعم بیمار، در بسیاری موارد فوریت مصرف وجود دارد؛ یعنی حتی اگر خرید فوری منجر به بارکمرشکن (Catastrophic Burden) بر بیمار و خانوادة او گردد، آن­ها تصور می­کنند که حتماً این کالاها باید خریداری شود. تصور بیمار در برخی موارد درست است لیکن در بسیاری از موارد نیز غیر کارشناسانه است؛ یعنی می­توان خرید را به زمانی موکول نمود که قیمت در سطح وسع خرید بیمار قرار گیرد. این زمانی اتفاق می­افتد که یا قیمت پایین می­آید و یا قدرت خرید بیمار بدون ایجاد ورشکستی بالا می­رود.

در بازار نا کامل تقاضای القایی (Induced Demand) می­تواند به وسیلة خودِ بیمار و اضطراب­ها و ذهنیت­های ناصحیح وی، از طرف پزشک به­عنوان وکیل بیمار (Patient Agent) و یا از سوی اطرافیان غیر کارشناس نسبت به بیمار و بیماری، ایجاد شود. این­که بیمار برای هرگونه مشکل جسمی ساده و سهل العلاجی تقاضای دریافت خدمات از تخصصی­ترین مراکز و مجموعه­های پزشکی را دارد، نمونه شایعی از این تقاضای القایی است. در هر صورت بیمار زیر بار خرید کالا و دریافت آن دسته از خدمات بهداشتی و درمانی می­رود که در واقع در اولویت نیاز نیست؛ یعنی آن لوازم یا اصلاً نباید خریداری شوند و یا فوریت دریافت در مورد آن کالا و خدمات وجود ندارد.

 علّت عدم وجود احتمال القای تقاضا در بازارهای کامل، عدم وجود اطلاعات نامتوازن (Information Asymmetry) در دو سوی تولید و مصرف است. در بازار ناقصِ سلامت، این پزشک است که نقش دارد؛ زیرا او به تصور اینکه کارشناس­تر است (مخصوصاً اگر اخلاق پزشکی حاکم نباشد) قادر است به بیمار که اطلاعات کمتری نسبت به موضوع خرید دارد، تلقین کند که چه زمانی، چه کالا یا خدماتی را باید از خود او (پزشک) خرید. در چنین موقعیتی، به شدت می­تواند مصارف نابجا بالا رود و هر دو هدفِ اصلی در اقتصاد سلامت؛ یعنی بهره وری (Efficiency) و عدالت (Equity) به چالش کشیده شوند.  برای پیشگیری از ایجاد چنین چالش­هایی، مداخلات مدیریتی از مسیر ادغام (Integration) و سطح بندی (Stratification) و به شکل خاص در نظام پزشک خانواده (Family Physician System) صورت می­گیرد. اما ادغام و سطح بندی به چه معنا است و چگونه سبب بهبود اثربخشی، عدالت و کارایی در ارائة خدمات و مصرف کالاهای سلامت می­گردند.

در یک بیان ساده، عدالت یعنی برخورد یکسان با افرادی که وضعیت و جایگاه مساوی از جهت شدت یک بیماری دارند و یا عدم برخورد یکسان با افرادی که مشکلات بیماری­شان دارای شدت یکسان نیست. در اقتصاد سلامت به اولی عدالت افقی (Horizontal Equity) و به بعدی عدالت عمودی (Vertical Equity) گفته می­شود. در زمانی که هزینه­ها از بودجة عمومی پرداخت می­گردد، بیمار به­ویژه آنگاه که اطلاعات ناقص در مورد بیماری­اش و درمان­ها داشته باشد، می­تواند درخواست کالا و یا خدمتی را داشته باشدکه در مغایرت با حقّ عادلانة او در هردو نگاه افقی و عمودی به عدالت است.

پزشک خانواده، به خصوص اگر در یک نظام ارجاعی (Referral System) که درست مهندسی شده است، می­تواند نقش آفرینی کند و می­تواند تقاضاهای غیرعادلانه را تنظیم نماید.

از سوی دیگر، اگر بیمار به جهت جهل نسبی و حتی بدون اتکا به بیت المال، به­دنبال مصرفی باشد که هیچ نیاز واقعی از وی برطرف نمی­کند، باز پزشک خانواده به­عنوان معتمد آگاه نسبت به او و سیر بیماری­هایش، می­تواند مورد مشاوره قرار گیرد و از ارائة خدمت یا کالای غیر اثربخش (Ineffective) و غیر کارا (Inefficient) جلوگیری نماید. در یک نگاه جامع­نگر و حتی فردگرا، اجرای مؤثر چنین نقشی در نظام ارجاع، سبب حداکثر سازی نسبت نتایج در بهبود وضعیت سلامتی جامعه و فرد به منابع صرف شده برای ایجاد آن دستاوردها گردد. در بازار ناکامل سلامت افزایش بهره وری (Productivity) به­صورت گفته شده منطقاً باید آرزوی تمامی دولت­هایی باشد که همگی با محدودیت فزایندة بودجه در بخش سلامت کشورشان مواجه­اند.

این مشکل فزاینده، از یک­سو مرتبط با کهولت سنی پیشرونده و در نتیجه افزایش بروز و شیوع بیماری­های مزمن غیر واگیر؛ مانند سرطانها، بیماریهای قندی، قلبی و عروقی و همچنین آسم و سایر مشکلات تنفسی در جوامع می­باشد.

از سوی دیگر، فناوری­ها و مداخلات مؤثر ولی بسیار گران قیمت تشخیصی، درمانی و توانبخشی برای این نوع بیماری­ها به­وجود آمده و در موردشان تبلیغ می گردد که در گذشته وجود نداشته­اند.

چنین عرضه و تبلیغاتی، از سوی سوم سبب می­شود که ملل آگاهی به­وجود آیند و بتوانند دولت­ها را تحت فشار قرار دهند تا نسبت به دریافت درمان­های جدید گرانقیمت با اتکا به بودجة عمومی اقدام نماید. کرنش پیشروندة دولت­ها در مقابل چنین درخواست­های فزاینده، سبب افزایش محدودیت­های بودجه­ای بخش سلامت شده و در زمان چنین محددودیت­هایی دولت­ها به­جای خارج نمودن چنین خدماتی از بسته خدمات پایه مورد حمایت در پرداخت دولتی و یا خدمات تحت پوشش بیمه­های اجتماعی (Social Insurance)، توزیع خدمات را، به تعبیری که در بالا گفته شد، ناعادلانه می­نمایند. 

دسترسی عادلانه (Equal Access)، به شرایطی اطلاق می­شود که بتواند بهره­مندی عادلانه (Equitable Utilization)  و سلامتی مساوی متناسب با وضعیت فرد (Equal Health) را در تمام افراد و اقشار جامعه فارغ از سن، جنس، نژاد، جغرافیا، سطح اجتماعی و اقتصادی را تضمین نماید. توزیع عادلانه (Equitable Distribution) در مورد بودجه (Budget) و منابع (Resources) از لوازم دسترسی عادلانه است. به­عبارت دیگر، توزیع عادلانة بودجه، سبب توزیع نیروی انسانی (Man)، تجهیزات سرمایه (Machine) و منابع مصرفی (Material) به نحوی می­گردد که در تمام مناطق جغرافیایی دسترسی عادلانه تضمین گردد.

سطح بندی خدمات سلامت یا نظام ارجاع بیمار در حج تمتع

با توجه به توضیحات فوق و برای نیل به عدالت و بهره وریِ هرچه بیشتر از منابع و امکانات موجود، نظام ارجاع از چهار سال قبل، به طور کامل از سوی مرکز پزشکی حج در ارائة خدمات بهداشتی و درمانی در حج تمتع مستقر گردیده است و دارای سطح بندی به شرح زیر می­باشد:

سطح اول: پزشک کاروان، به عنوان خط اول حفظ سلامت زائران، در نقش پزشک خانواده، با رویکردی سلامت محور و نه صرفاً درمان محور، در ابعاد سه گانة: «آموزش»، «بهداشت» و «درمان» همراه با زائران کاروان خود از بدو ثبت نام در کاروان­ها تا پایان سفر حج، به طور تنگاتنگ فعالیت می­کند. موضوع معاینات قبل از اعزام که مبتنی بر احکام فقهی و قرآنی است و احراز یا عدم احراز استطاعت جسمی را به همراه دارد، توسط این پزشک انجام می­گیرد و مسؤولیت نهایی و اختیار اظهار نظر در مورد آن ـ  حتی در صورت ارجاع فرد به کمیسیون­های تخصصی ـ  به عهدة او است.

در پایان این معاینات، نتیجه مهم دیگری نیز به دست می­آید و آن شناسایی افرادی است که علی­رغم برخورداری از استطاعت جسمی، به­واسطة بیماری(های) زمینه­ای خود، در معرض خطر (High Risk) می­باشند و پزشک می­تواند و موظف است جهت حفظ استطاعت و سلامت آنان تا پایان سفر برنامه­ریزی لازم را انجام دهد و مراقبت­های لازم را به­عمل آورد.

آموزش سلامت در زمینة پیشگیری از بروز یا تشدید بیماری­ها در طول سفر و چگونگی حفظ بهداشت فردی، محیطی و چگونگی رعایت بهداشتِ تغذیه از اقدامات مهمی است که پزشک کاروان از حدود 5 ماه قبل از سفر تا پایان حج، به آن اقدام می­ورزد.

پاره­ای از شرح وظایف پزشک کاروان برای قبل و حین سفر حج به شرح زیر است:

◄  معاینة قبل از اعزام زائران، بر اساس دستورالعمل و زمانبندی مربوط،

◄  تشکیل پروندة سلامت و ثبت و ارسال اطلاعات درمانی همة زائران،

◄  معاینة خدمة کاروان و درخواست آزمایش­های ویژة این افراد،

◄  احراز استطاعت جسمی زائران،

◄  شناسایی زائران پرخطر(High Risk  )،

◄  اجرای برنامه‌های آموزشی حجاج،

◄  ترغیب زائران به مشارکت در برنامه‌های بهداشتی،

◄  تعامل فعال و مثبت با مدیر، روحانی و عوامل کاروان،

◄  توجه و حساسیت ویژه و انجام اقدامات لازم  در مورد موضوعاتی مانند اعتیاد، حاملگی و واکسیناسیون زائران،

◄  نظارت و توجه ویژه به مسائل بهداشتی کاروان،

◄  ویزیت، اقدام به درمان و مراقبت از زائران بیمار در طول سفر،

◄  ارجاع بیماران نیازمند به اقدامات تخصصی به بیمارستان­های مرکز پزشکی در مکه و مدینه در قالب سیستم ارجاع،

◄  اعزام مستقیم بیمار در موارد ضروری به مراکز درمانیِ سعودی، با هماهنگیِ مرکز پزشکی،

◄  معرفی و انجام امور مربوط به زائران High-Risk  نیازمند به وقوف اضطراری،

◄  همکاری، هماهنگی و جلب مشارکت اعضای مؤثرکاروان در حفظ سلامت زائران،

◄  نظارت و انجام اقدامات بهداشتی و درمانی لازم در ایام تشریق،

◄  تعامل با ناظران بهداشتی ـ  درمانی مرکز پزشکی حج و زیارت،

◄  همکاری در زمینة اقدامات پژوهشی و تحقیقاتی مرکز پزشکی حج در ایران و عربستان،

◄  گزارش دقیق موارد بیماری­ها، حوادث و سوانح، بستری و مرگ و میر به مرکز پزشکی طی فرمهایمربوط .

در مجموع می­توان فواید حضور پزشک در کاروان را به صورت زیر خلاصه کرد:

◄  ایفای نقش «سلامت محور» به جای «درمان محور»یِ صرف،

◄  ایجاد اطمینان و آرامش روحی و روانی در زائران،

◄  رسیدگی به موارد اورژانس در کوتاهترین زمان،

◄  عدم نیاز به خروج زائران از کاروان در بسیاری از موارد،

◄  امکان رسیدگی بهتر به مسائل بهداشتی کاروان،

◄  ارائه مداوم آموزش­های مرتبط با سلامت زائران.

سطح دوم: عبارت­اند از: بیمارستان­ها و تیم­های تخصصیِ بهداشتی ـ درمانیِ مرکز پزشکی حج در شهرهای مدینة منوره، مکة مکرمه و مشاعر مقدس عرفات، مشعر الحرام و منا.

پزشکان کاروان در صورت نیاز به دریافت مشاوره و یا مداخلة درمانی، نسبت به ارجاع زائر خود به این مراکز اقدام می­کنند. تکمیل فرم ارجاع واسطة این اقدام می­باشد. متخصصان مرکز پزشکی در طول 24 ساعت آمادة پاسخگویی حضوری و تلفنی به پرسش­های تخصصی پزشکان کاروان و زائران هستند تا بدینوسیله بتوانند از ارجاعات غیر ضروری به بیمارستان­ها بکاهند. همچنین کارشناسان بهداشتی در صورت لزوم با مداخلة بهداشتی و گزارش دهیِ لازم، وظایف خود را در سطح دوم ارجاع می­دهند.

هنگام خروج بیمار (اعم از بیمار سرپایی و بستری) از بیمارستان، برگه­ای شامل تمامی اقدامات تشخیصی و درمانی انجام شده برای وی در بیمارستان، جهت ارائة به پزشک کاروان، به او تحویل می­گردد تا پزشک در جریان کلیة مراحل درمانی وی قرار گیرد. متخصصان مرکز پزشکی همچنین مواردی را که لازم است به وسیلة پزشک کاروان اقدام یا پیگیری شود، در این برگه ثبت می­کنند.

سطح سوم: بیمارستان­های کشورِ میزبان در شهرهای مدینة منوره، مکة مکرمه و مشاعر مقدس هستند. اگر بیمار نیازمند خدمات مداخله­ای مانند جراحی، بستری­های ویژه در سی­سی­یو [CCU] ، آی­سی­یو [ICU]، سی­تی­اسکن [CT-SCAN]، ام­آر­آی [MRI] و... باشد، همراه با پزشکان مسلّط به زبان عربی به وسیلة آمبولانس­های مرکز پزشکی به آن بیمارستان­ها اعزام خواهند شد. پزشکان یاد شده در طول مدت بستری یا انجام اقدامات تشخیصی ـ درمانی تا زمان ترخیص پیگیری درمان توسط متخصصین بیمارستان­های میزبان را به عهده دارند.

در اینجا نیز پس از بازگشت بیمار از بیمارستان سعودی، ابتدا نزد متخصصان مرکز پزشکی منتقل می­شود تا آنان نحوة خدمات ارائه شده را ارزیابی و تأیید نمایند. در این موارد نیز پزشک کاروان به­صورت مکتوب در جریان روند درمان بیمار قرار می­گیرد.

 سطح چهارمی نیز در این مراحل ممکن است پیش آید و آن اعزام بیماران بدحال به ایران و بستری شدن آنان برای تکمیل درمان در بیمارستان­های داخل کشور است که پس از بازگشت از کشور عربستان به آن اقدام می­شود.

مقایسة آمار مراجعات درمانی در عمره با حج تمتع برای بررسی میزان کارآمدی و بهره وری سیستم سطح بندی خدمات و تأثیر آن بر اقتصاد سلامت

تعداد حجاج طی 3 سال :

            تعداد زائر مراجعه کننده به درمانگاه های عمومی در حج طی 3 سال :

                  درصد زائران مراجعه کننده به درمانگاه عمومی در حج طی 3 سال :

          تعداد زائر مراجعه کننده به درمانگاه های تخصصی در حج طی 3 سال :

               تعداد مراجعات به درمانگاه­های عمومی و تخصصی در حج تمتع 1387

                     تعداد مراجعات به درمانگاه­های عمومی و تخصصی در عمرة 1387

نتیجه گیری

چنانکه آمار به وضوح نشان می­دهد، حجم مراجعات زائران عمرة مفرده به مراکز درمانیِ هلال احمر، بسیار بیشتر از حج تمتع و حدود  8/27 برابر است.

در این میان، نسبت مراجعات عمومی بسیار بیشتر؛ یعنی حدود 74 برابر و سهم مراجعات تخصصی حدود 8 برابر بوده است.

جهت واقعی­تر شدن این ارقام، باید مؤلفه­های اصلی؛ یعنی مدت حضور زائر در عربستان (در حج تمتع حدود 30 روز و در عمره مفرده حدود 15 روز یعنی 2 برابر) و نیز طول مدت عملیات (در حج تمتع حدود 50 روز و در عمرة مفرده حدود 180 روز) در محاسبات آورده شود که در این­صورت، نسبت کل مراجعات حدود 5/15، نسبت مراجعات عمومی 1/41 و نسبت مراجعات تخصصی حدود 5/4 برابر به دست می­آید.

این نسبت­ها به خوبی بیانگر تفاوت واضح در میزان بهره وری و عدالت در ارائة خدمات در عملیات حج تمتع در مقایسه با عمرة مفرده می­باشد.

حضور پزشک کاروان در کنار زائران حج تمتع، موجب گردیده است که  میزان خروج زائران از کاروان­ها به حداقل برسد و عوارض اقتصادی و حتی انسانی به شدت کاهش یابد و کلیة حجاج؛ از هر سن و جنس و منطقة کشور، به میزان یکسان، به پزشک هم نژاد خود دسترسی داشته باشند، در حالی که در عمرة مفرده علی­رغم ایجاد نزدیک به 20 مرکز درمانی، دسترسی زائران به پزشک و امکانات درمانی از نظر مسافت، هم نژادی و مؤلفه­های دیگر بسیار متفاوت و غیر همگون می­باشد.

نکتة مهم دیگر این که اعداد فوق نشانگر تفاوت­ها از نظر کمیت است و درصورت تحلیل کیفی، مشخص خواهد شد که مراجعات بیماران در عمره، به جهت خلأ پزشک کاروان، در اکثر موارد غیر ضروری است که این حجم انبوه مراجعین از سوی دیگر می­تواند باعث کاهش دقت پزشکان و miss شدن بیماران واقعی گردد که خود خسارت­ها و هزینه­های جدی انسانی و اقتصادی به همراه دارد.